【内　訳】　　町内会名又は団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
支払月別	電気料金
①	補 修 費
②	備　　　　　　　　　　考	
１月分	円	円	蛍光灯　　　　　　　　　　　　基
水銀灯　　　　　　　　　　　　基
ナトリウム灯　　　　　　　　　基
ＬＥＤ灯　　　　　　　　　　　基	
２月分				
３月分				
４月分				
５月分				
６月分				
７月分				
８月分				
９月分				
10月分				
11月分				
12月分				
計			
申　　　　　　請　　　　　　額
（百円未満の端数は切り捨てる）
　　　３　　　２
　①×－＋②×－　　　　　　　円
　　　４　　　３	
合計	①＋②		
　※　添付書類
　　　１月から12月分までに支払った電気料金及び補修費の領収書を添付
　　　（口座振替払の場合は、通帳を持参のこと。）
　※　その他
　　　証明設備本体の取替及び新設工事は、別途の補助金申請となりますので、
　　ご留意ください。（補助率１／２。ただし、ＬＥＤ灯設置の場合は補助率２／３）